DEFINICIÓN ENFERMEDAD
Se define como PIE DIABÉTICO según la OMS, a la ulceración, infección y/o gangrena del pie asociados a neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad arterial periférica, siendo el resultado de la interacción de diferentes factores metabólicos. Ya a los 5 años desde el diagnóstico de Diabetes, hay presencia de daño a nivel de la inervación de los pies. La evolución natural de la enfermedad se inicia con alteración y pérdida de fanereos (atrofia de uñas y pérdida de pelos), atrofia de piel (hiperqueratosis=callos, piel reseca…), atrofia muscular que forma el pie cavo.
El pie diabético puede provocar dolor por el daño de los nervios, con característica de frío doloroso, sensación quemante episódico.
Dado el daño a la sensibilidad de los pies y la mala condición de los tejidos, es frecuente la formación de heridas ó ulceras, que de no detectarse y curarse adecuadamente, se infectan, provocando gangrena, necrosis, con consecuencias como las amputaciones de extremidades inferiores. Dentro de los cinco años posteriores a que un paciente presente una amputación de dedos o parte del pie, tiene un 50% de probabilidad de sufrir una nueva amputación mayor.
La asociación a tabaquismo empeora el pronóstico y compromiso vascular de las extremidades inferiores, por lo que las lesiones isquémicas (isquemia=semiobstrucción del vaso sanguíneo, impide pasar la sangre y la falta de riego mata las células) son severas y la amputaciones son en segmentos más alto como la pierna ó el muslo.
FICHA MÉDICA
SÍNTOMAS QUE EL PERSONAJE PRESENTA DURANTE LOS FLASHBACKS
(NOTA: Ver cuánto tiempo antes se pueden presentar los síntomas para aplicarlos en el flashback correcto y no antes).
Antecedentes del caso:
Pedro, hombre, 48 años, con diagnóstico de diabetes hace 7 años, pero sin tratamiento, ni cuidados en la alimentación. Le gusta la cerveza, los asados y fumar.
Día del golpe (Hace una semana). Un día caminando descalzo en casa, sufre un golpe en los dedos del pie derecho (dedo pequeño), tuvo una pequeña herida que vio, pero no dio mayor importancia, esperando cicatrizar. Una herida de aproximadamente 6 x 7 mm.
Cinco días posterior al golpe, Pedro sentía un malestar general, desgano y desánimo, pensando que estaba resfriado o algo así. Él no se trataba, ni menos iba a acudir al médico, siguió su vida normal. Notó que la herida no había crecido (aproximadamente 6 x 7 mm) pero alrededor del 4º y 5º dedo (Los más pequeños) se puso violáceo (amoratados), y más hacia el tobillo, estaba enrojecido. Un familiar notó que el calcetín derecho tenía mal olor y una mancha de exudado amarillento espeso y sanguinolento. Lo interroga, a lo que él le cuenta que se hizo una herida del pie hace unos días, y que le apareció un “machucón”, pero que no le duele. Ella lo insta a que se vaya a ver la herida, pero él lo posterga.
Qué pasó con el paciente antes de llegar a Urgencias:
Séptimo día de evolución de la herida. Pedro presenta mayor fatigabilidad, se agregan náuseas y vómitos escasos. Le duele la cabeza y un familiar, al ver lo malogrado del pie y el mal olor que sale, lo lleva a Urgencia.
Por qué termina en Urgencias y cómo llega el personaje:
Llega con la boca seca, algo deshidratado. Ojeras, decaído, pero tranquilo. Y por supuesto, la herida en el dedo pequeño.
En Urgencias y las 72 horas siguientes en el Hospital:
Procedimiento y protocolo de la emergencia:
Paciente acompañado por familiar
Presión arterial (elevada) 180/90
Frecuencia Cardiaca 88 por minuto. Temperatura 38,3º (Fiebre)
Sin compromiso respiratorio. Vigil (despierto pero no muy alerta), orientado temporo-espacial (orientado en espacio y tiempo).
Se toma Hemoglucotest que marca 360 miligramos por decilitro (Elevado)
Sin apremio respiratorio, abdomen blando. Al palpar bajo el reborde de la última costilla, palpa el hígado grande. (Hígado graso)
El paciente se descubre ambos pies, el médico al ver la herida, saca al familiar y solicita una caja de curaciones, guante estéril y un traje para explorar la herida.
Los dedos de la zona anterior del pie derecho están negros y momificados(los dedos). El doctor, con la pinza, toca la zona y pregunta si le duele. El paciente niega, no le duele. Luego toma con pinza cuidadosamente el dedo pequeño, pero al movilizarlo el dedo completo se desprende saliendo en la pinza, a consecuencia de la gangrena todo ese tejido estaba muerto.
(DIÁLOGO PARA PROTOCOLO DE EMERGENCIA)
Exámenes metabólicos, hemograma, cultivo de la herida y preoperatorios (Grupo RH)
(HIPÓSTESIS DIAGNÓSTICA. PRIMER TESTIMONIO DEL DOCTOR)
Se comunica al paciente y el familiar del diagnóstico Pie Diabético Complicado con gangrena del pie derecho.
PRIMER BLOQUE HOSPITAL
PLAN E INDICACIONES
- Se indica hospitalizar, régimen cero (nada de comida, todo será intravenoso), endovenoso Suero Fisiológico y esquema de Insulina Cristalina, Cloxacilina y Amikacina (Antibióticos endovensoso).
- Plan Quirúrgico: Compensar la Diabetes (compensar el azúcar) y evaluar una posible cirugía en 24 Hrs. Cirugía elegida sería la Amputación transmetatarsiana Pie Derecho.
Proceso de la enfermedad (exámenes, tratamiento)
-Glicemia (azúcar) 380 mg /dl
- Hemoglobina Glicosilada 9,3
- Uremia 40
- Electrolitos plasmáticos en rango normal
-Hemograma Hemoglobina 11
- Hematocrito 40
- Glóbulos Blancos 10000 (Algo elevado en relación a proceso infeccioso de la gangrena) con predominio polimorfonuclear (Sugerente de infección bacteriana)
- VHS 50 y PCR 80.
Resto exámenes en rango normal.
(CRISIS 1)
Paciente sometido a cirugía, regresa a su habitación post cirugía con medio pie derecho, cubierto de vendas, y sin indicación de carga: esto significa que no apoya el pie, lo mantiene en la cama.
SEGUNDO BLOQUE HOSPITAL
- Se mantiene inestable de su diabetes. La principal causa de esta inestabilidad, es porque complicó el pie tan rápido hasta la gangrena.
-Continúa en tratamiento antibiótico y con curaciones dos veces al día, se irá evaluando respuesta.
-A las 72 hrs es dado de alta, continuando curaciones en ambulatorio. No tiene indicación de cargar, es decir: puede parase en un pie y dos batones. Lo más importante que le recalcan es que cumpla con la pauta de tratamiento diabético, antibióticos, y acudir a curaciones.
LAS INDICACIONES EN CASA NO SON ACATADAS Y EL PACIENTE NO MANEJA LA DIETA NI EL CONSUMO DE TABACO.
Paciente con 7 días post alta de amputación parcial medio pie derecho, durante las curaciones se evidencia zona necrótica (negra y acartonada), en la zona distal del pie derecho, además edema de la zona.
El Hemoglucotest marcaba 320 mg /dl (Elevado). Se agregó un dolor severo importante de la rodilla hacia abajo (Dolor profundo), la pierna se ve más pálida que la otra como papel, algo más violáceo el pie tobillo, y el doctor encuentra ausencia de pulsos distales (Arteria Tibial posterior por detrás del maléolo interno del tobillo. Pulso Pedio en medio del empeine. Y también debe haber problemas en pulso poplíteo que es el hueco atrás de la rodilla. En este caso, hay ausencia de pulsos en esa pierna. Puede hacer la evaluación comparativa con la extremidad contralateral).
El médico le informa al paciente que se produjo una complicación de la enfermedad, con un infarto arterial de la arteria tibial, por lo que no está llegando sangre y oxígeno al pie. (Esto el doctor se da cuenta por clínica).
Debe realizarse una nueva cirugía, que con la ayuda del cirujano vascular se realizará la evaluación del sistema circulatorio. Además se debe compensar las glicemias (azúcar) y definir durante la hospitalización de un tratamiento adecuado de la diabetes.
(CRISIS 2)
La cirugía concluye con una amputación a nivel de muslo derecho (Amputación Transfemoral Derecha). Debió realizarse una cirugía más alta porque el daño en las arterias y la irrigación de la pierna estaban muy comprometidas, por lo que el pie y la pierna corrían el mismo futuro que los dedos del pie al corto plazo.
La isquemia (“falta de irrigación de los tejidos”) estaba en varios segmentos de la pierna, y presentaba ausencia de pulso hasta la rodilla (hueco popliteo es el hueco atrás de la rodilla), y al no encontrar irrigación colateral, o arterias de la pierna sin tanto daño, debía amputarse arriba, porque la gangrena seguiría avanzando, con la muerte de los tejidos infartados por falta de irrigación. A nivel de muslo sí se encontró adecuada circulación, y los tejidos tienen mayor probabilidad de no dañarse).
TERCER BLOQUE HOSPITAL
Testimonio o diálogo entre doctores: Los médicos hablarán sobre lo difícil que ha sido en este paciente y tantos que han pasado por algo similar, que no acatan indicaciones y terminan en consecuencias sin vuelta atrás. Además se destaca el hecho del tabaquismo como “la bencina sobre la pólvora”)
Pedro se presencia sin su extremidad inferior derecho, lo cual lo afecta. Sobre todo como en 21 días su vida cambia radicalmente. Hay mucho dolor a nivel del muñón, siente el llamado Dolor Fantasma que le explica el doctor, como el dolor que produce en su cerebro la representación de la pierna que le falta. Además está el dolor de la herida que tiene que ir cicatrizando. Se conversa la necesidad de rehabilitarse, y ver la manera en que se podrá financiar una prótesis, u optar a su postulación a través del SENADIS. (Servicio Nacional de Discapacidad). También le recalca que cuide muy bien el pie izquierdo, para que no corra la misma suerte. Debe humectar el pie con crema y usar calzado adecuado ó zapatillas de running. Además llega una enfermera que le debe enseñar a usar Insulina, ya que de ahora en adelante, tendrá que usar Insulina para siempre.
NOTA: Se puede mostrar también lo que significa aprender a pincharse todos los días para medirse la glicemia, y luego inyectarse la insulina.
(CRISIS 3)
Lo peor que le puede pasar al personaje (4 OPCIONES)
1- Gangrena, Sepsis y muerte: Una persona inmunodeprimida, una persona con una insuficiencia cardíaca que el corazón colapse, por el alto consumo de trabajo que le exigió la infección. No haber tomado antibióticos, o que rechacen la cirugía. Al no eliminar el foco, continúa avanzando la infección pudiendo viajar por la sangre, e infectando a distancia.
2- Tromboembolismo pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda y muerte. Este caso puede ocurrir si el personaje no se cuida y además corre el riesgo el otro pie.
3- Cuadro depresivo severo e intentos de suicidio (enfrentarse a la silla de ruedas)
4- No volver a caminar, por falta de oportunidad de rehabilitarse y uso de prótesis.
NOTA: Hay que destacar la secuela o drama social que esta enfermedad provoca en una persona activa y que trabajaba, junto a la falta de oportunidad para acceder de manera óptima a rehabilitación y prótesis (Costo de la prótesis básica sobre 3,5 millones de pesos)
INCERTIDUMBRE PREVIA AL CIERRE: ¿MORIRÁ?
LA QUE SE ESCOJA ARRIBA
CIERRE
Expectativas (pronóstico) o secuelas: Prótesis o silla de ruedas.
Prevención: El Pie Diabético, así como la diabetes, es irreversible, pero sí controlable y se puede prevenir las complicaciones como la amputación:
1. Calzado cerrado, ancho y cómodo. Sin taco. Recomendable zapatillas de running, fitness, o trecking.
3. Humectar los pies con cremas.
4. Revisar diariamente los pies.
5. En caso de heridas consulte en su centro de atención en salud.
6. En caso de deformidades que requieran apoyo ortopédico, visite al médico Fisiatra o traumatólogo.
7- Cuidar las comidas y dejar el cigarrillo.
Los especialistas que le visitan son: Cirujano, urgenciólogo, diabetólogo.
