DEFINICIÓN ENFERMEDAD
La MORDEDURA DE LA ARAÑA DE RINCÓN puede ir desde una irritación insignificante hasta importante ulceración con síntomas sistémicos. Además, se ha sugerido que la inmunidad natural adquirida de mordeduras previas, puede producir un cuadro más leve.
La mordedura puede ser relativamente dolorosa o bien pasar inadvertida. El dolor secundario a la isquemia se presenta usualmente entre las 2 a 18 horas después. La necrosis puede desarrollarse rápidamente en cuestión de horas o bien tardar varios días. En la mayor parte de los casos, el diagnóstico se puede realizar antes de 6-8 horas.
Clásicamente, hay eritema, edema y sensibilidad que progresa a un halo vasocontrictivo azul-grisáceo que se extiende alrededor del sitio de la mordedura. Después, aparece una mácula sanguinolenta o gris oscura rodeado de una zona de eritema y edema. El eritema es reemplazado por una decoloración violácea característica de la piel (Placa livedoide). Gradualmente esta lesión necrótica se va ensanchando y los bordes se van haciendo irregulares. El centro de la lesión usualmente está por debajo de la superficie de la piel, lo que junto a la coloración violácea, ayuda a diferenciar esta mordedura de las de otros artrópodos.
La lesión isquémica puede evolucionar a necrosis antes de 3-4 días y formar la escara antes de 4-7 días. La ulceración cura lentamente en 4-6 semanas, aunque ocasionalmente puede demorar hasta 4 meses. La herida, según su extensión y profundidad, puede requerir de cirugía reconstructiva. Se ha visto que las lesiones más severas son en áreas de tejido graso, como los muslos y glúteos.
Manifestaciones sistémicas: Sólo una parte de los pacientes con diagnóstico de loxoscelismo desarrollan síntomas sistémicos, los cuales pueden ser graves y pueden llegar a provocar la muerte. Estas reacciones no se correlacionan con la severidad de las manifestaciones cutáneas.
El comienzo de los síntomas usualmente se inicia antes de las 24 horas. Incluyen fiebre, febrículas, taquicardia, náuseas, vómitos, mialgias, artralgias, hemólisis, ictericia, coagulación intravascular diseminada (CID). Falla renal, coma, hipotensión y convulsiones se han descrito menos frecuentemente. La anemia hemolítica puede aparecer rápidamente o tardar 2-3 días en presentarse. Loxoscelismo cutáneo-visceral con una pequeña lesión también se ha descrito. Usualmente ocurre en niños y presentan hemólisis masiva.
NARCOLEPSIA O EPILEPSIA DEL SUEÑO: Trastorno del sueño crónico, un problema del sistema nervioso que causa somnolencia extrema y ataques de sueño durante el día. No se conocen con exactitud las CAUSAS de la narcolepsia, pero puede estar relacionada con:
- Actividad anormal en el cerebro: Muchas personas con narcolepsia tienen un nivel bajo de hipocretina (también conocida como orexina). Ésta es una sustancia química producida en el cerebro que le ayuda a mantenerse despierto. En algunas personas con narcolepsia, hay una menor cantidad de las células que producen esta sustancia química. Esto puede deberse a una reacción autoinmunitaria. Una reacción autoinmunitaria es cuando el sistema de defensas del cuerpo ataca por error el tejido sano.
- Factores genéticos: La narcolepsia puede ser hereditaria. Los investigadores han encontrado ciertos genes ligados a este trastorno.
¿Y qué SÍNTOMAS tiene? Los síntomas de la narcolepsia generalmente ocurren por primera vez entre los 15 y los 30 años de edad. Los síntomas más comunes son:
- Somnoliencia diurna extrema: se siente un impulso fuerte de dormir, con frecuencia seguido por un período de sueño. Y uno no puede controlar cuando se queda dormido. Esto se denomina ataque de sueño. Estos períodos pueden durar desde unos pocos segundos hasta algunos minutos. Pueden suceder después de comer, al hablar con alguien o durante otras situaciones. Casi siempre se despierta sintiéndose renovado. Los ataques pueden ocurrir mientras usted está conduciendo o haciendo otras actividades donde quedarse dormido puede ser peligroso.
- Cataplexia: Durante estos ataques, uno no puede controlar sus músculos y no se puede mover. Las emociones fuertes, como la risa o la ira, pueden desencadenar la cataplexia. Los ataques a menudo duran de 30 segundos a 2 minutos. Se permanece consciente durante el ataque y la cabeza cae hacia adelante, la mandíbula baja y las rodillas se pueden doblar. En casos graves, usted puede caerse y quedarse paralizado hasta por varios minutos.
- Alucinaciones: Uno ve o escucha cosas que no existen, ya sea mientras se queda dormido o cuando se despierta. Durante las alucinaciones, uno puede sentirse con miedo o bajo ataque.
- Parálisis del sueño: Esto es cuando uno no puede mover su cuerpo a medida que empieza a dormirse o apenas se despierta. Puede durar hasta 15 minutos.
La mayoría de las personas con narcolepsia tienen cataplejía y somnolencia diurna. No todo mundo tiene todos estos síntomas. Sorprendentemente, a pesar de estar muy cansadas, muchas personas con narcolepsia no duermen bien por la noche.
En cuanto al TRATAMIENTO: No existe una cura pero el tratamiento puede ayudar a controlar los síntomas. ¿En qué consiste el tratamiento?
- Cambios en el estilo de vida: Acostarse y despertarse a la misma hora todos los días. Mantener el dormitorio oscuro y a una temperatura confortable. Asegurarse de que su cama y almohadas sean cómodas. Evitar la cafeína, el alcohol y las comidas pesadas varias horas antes de acostarse. No fumar. Hacer algo relajante (tomar un baño caliente o leer un libro) antes de irse a dormir. Hacer ejercicio regular todos los días, pero varias horas antes de acostarse. Siestas planeadas durante el día cuando normalmente se sienta cansado. Avisar a su familia y entorno de su enfermedad. Si se sufre narcolepsia, se puede tener restricciones para conducir.
- Medicamentos: Los estimulantes pueden ayudar a mantenerse despierto durante el día. Los antidepresivos pueden ayudar a reducir los episodios de cataplejía, parálisis del sueño y alucinaciones. El oxibato de sodio (Xyrem) sirve para controlar la cataplejía. También puede ayudar a controlar la somnolencia diurna excesiva. Pero… Estos fármacos pueden tener efectos secundarios, hay buscar el que funciona para cada paciente.
La narcolepsia es una afección para toda la vida. ¿Es posible hace vida normal con ella? Sí. ¿Cómo? Tiene dos alternativas:
- Dormir 13 horas diarias y compatibilizar su vida con varias horas de sueño. Pero esto es muy difícil en la práctica…
- Tomar un activador cerebral: Modafinilo o armodafinilo, todos los días.
FICHA MÉDICA
Antecedentes del caso:
-Sufre Narcolepsia. Esto no tiene implicación directa en desarrollo del caso del caso de la picadura de araña, en lo que sí puede afectar se quedó dormido y por eso la araña le picó.
-Tiene fobia a las arañas
Antes de llegar a Urgencias:
Se metió en una bodega a buscar las cosas de camping. Vio una araña (de rincón) y sintió una emoción tan fuerte (estrés-miedo), que sufrió una cataplexia y fue picado por la araña en la pierna.
Cataplexia: Durante estos ataques, uno no puede controlar sus músculos y no se puede mover. Las emociones fuertes, como la risa o la ira, pueden desencadenar la cataplexia. Los ataques a menudo duran de 30 segundos a 2 minutos. Se permanece consciente durante el ataque y la cabeza cae hacia adelante, la mandíbula baja y las rodillas se pueden doblar. En casos graves (como el nuestro), uno puede caerse y quedarse paralizado hasta por varios minutos.
Está sin poder moverse por dos minutos pero consciente, así que ve horrorizado cómo la araña le pica y siente un dolor quemante en la pierna, pero no puede hacer nada. Cuando reacciona de la cataplexia, la zona de la picadura está muy roja e hinchada, provocándole mucho dolor; al punto que le cuesta apoyar el pie.
El personaje decide ir rápido a urgencias pero sufre una somnolencia diurna que lo tiene dormido por seis horas… Al despertar, en el centro de la lesión hay una zona central oscura negruzca deprimida (necrosis). Parte a urgencias…
Por qué termina en Urgencias y cómo llega el personaje:
Al tardar tanto en ir a Urgencias a causa de su narcolepsia, en el centro de la lesión hay una zona central oscura negruzca deprimida (necrosis). Está febril, algo amarillo (ictericia) pero pálido y con nauseas… Sabe que le picó una araña, está asustado pero no pudo venir antes porque es narcolépsico y le dio un ataque de sueño cuando venía a urgencias.
En Urgencias y las 72 horas siguientes en el Hospital:
Procedimiento y protocolo de la emergencia:
Presenta fiebre, ictericia, nauseas, taquicardia… Pierna con edema[1] y eritema[2]. Lesión azul violaceo. Piel dura, y el centro más hundido y oscuro.
Presión normal 120/70
Fr cardiada 110 (taquicardia)
Tº 37,5 (subfebril)
Saturómetro (oxigeno) 90%
Pide que le pongan antibiótico, suero fisiológico endovenoso para hidratarlo y también pide pongan corticoide (hidrocortisona)
Qué exámenes se mandan a pedir
Hemograma, PCR, función renal, creatinina, nitrógeno ureico, examen orina. Pruebas hepáticas, pruebas de coagulación.
Con qué más se confunde la enfermedad: una picadura de insecto, reacción alérgica, celulitis (un bicho que entra a la piel), Síndrome de Steven-Johnson (factores de la coagulación, cuando pasa una etapa muy avanzada), Necrólisis epidérmica tóxica (cuando una celulitis, una infección por bacteria se complica), Eritema nodoso (reacción alérgica por fármacos), Eritema multiforme (por alergia), Herpes simple infectado crónico, Herpes zoster (estas últimas son por virus).
Una picadura de araña, probablemente de rincón por la evolución de la lesión. En casos más críticos, por esperar mucho tiempo, puede darse una falla renal, coma, hipotensión y convulsiones. La anemia hemolítica puede aparecer rápidamente o tardar 2-3 días en presentarse.
La anemia hemolítica es un grupo de trastornos hemolíticos, que causan la disminución de la masa de glóbulos rojos sanguíneos. A diferencia de anemias no hemolíticas, en las anemias hemolíticas la sobrevida de los glóbulos rojos en sangre periférica está acortada.
Proceso de la enfermedad (exámenes, tratamiento)
-Examen de orina: se encontró hemoglobina (destrucción glóbulos rojos)
-PCR: 24 (un poco alta porque hay un cuadro inflamatorio)
-Función renal: Creatinina: 1 normal
-Nitrógeno ureico: 18 normal
-Pruebas hepáticas: normal
-Pruebas de coagulación: protrombina 65% y ttpk 78% (está un poco alterada la coagulación)
Tratamiento: se sigue corticoide endovenoso (sube la dosis porque el cuadro está avanzando), pie en alto.
Se confirma la picadura de araña porque el Hemograma sale con los reticulocitos muy aumentados (hay destrucción de glóbulos rojos –anemia hemolítica-)…
Está haciendo un cuadro sistémico: el veneno pasó a la sangre y le subió el potasio, por lo que riesgo de arritmia, que le llevar a tener un paro.
En general, los cuadros dependen de cada paciente. En unos, puede que una picadura de araña sólo forme una placa edematosa y nada más: en otros, que produzca necrosis, pérdida de extremidad o cuadro sistémico visceral, como lo está teniendo este paciente.
La talla del paciente, el tamaño de la araña y la cantidad de veneno probablemente contribuyen a la variabilidad de la lesión producida por la mordedura de la Loxosceles laeta.
A pesar de los corticoides, el paciente sigue comprometido y tiene fiebre 39. Se ven los párpados hinchados y edema (Enrojecimiento de la piel debido al aumento de la sangre contenida en los capilares) en las dos piernas.
Por lo inflamado que está, puede estar haciendo una falla cardiaca.
Se sospecha falla renal, se pide una función renal de urgencia, examen orina completa (persiste la hemoglobina y hematuria, quiere decir que siguen los glóbulos rojos), creatinina (2.8 aumentó), nitrógeno ureico (28), y electrolitos plasmáticos (sodio y cloro normal y potasio elevado 5.2).
Hay peligro de que el paciente pueda hacer una falla renal aguda.
Por estos resultados, se pide una ecorenal (ver el riñón para ver si está inflamado porque aumentó la creatinina abruptamente) y un electrocardiograma (como subió el potasio puede tener arritmia).
Resultado de los nuevos exámenes:
Eco: los riñones tienen signos de inflamación aguda
Electrocardiograma normal
Está haciendo una insuficiencia renal aguda según el resultado de la eco, además de la hemólisis, ahora tenemos falla renal. Hay que proteger el riñón, aumentar el suero (siempre cuidando los signos vitales), se sigue con corticoide e ir controlando los electrolitos.
Posible testimonio o diálogo entre doctores:
DOC1: Es curiosa la progresión del cuadro, evolucionó muy rápido a falla renal.
DOC2: Tardó en consultar (por su narcolepsia), vino cuando ya su herida tenía zona de necrosis. Además, a pesar de ser sano puede que la araña haya inoculado una gran cantidad de veneno por eso paso rápido al torrente sanguíneo.
DOC 1: Lo importante ahora es proteger sus riñones y evitar que siga avanzando la coagulopatía.
El paciente a las 2 horas de saber la falla renal, comienza a comprometerse de conciencia, más somnoliento. La enfermera ve que está hipotenso (le bajo la presión a 90/54), persiste temperatura de 39, y la saturación de oxigeno le baja a 83% y se indica de inmediato oxigeno con mascarilla. Se pide nuevamente examen hemograma, pruebas de coagulación, función renal y función hepática.
Hemograma persiste aumento de rediculocitos (glóbulos rojos)
Pruebas de coagulación alteradas (hay un desequilibrio en la función normal de la coagulación: predispone que haya más sangrado y más trombosis, puede que se necesite transfusión de sangre o de algún elemento que se puede dar por suero)
Función renal y hepáticas muy alteradas
LO PEOR QUE LE PUEDE PASAR AL PERSONAJE: Hay que ingresarlo a la UTI (Unidad de Cuidados Intermedios) porque hace una falla multiogánica, además con compromiso de conciencia y por el compromiso renal, requerirá una hemodiálisis (eliminar artificialmente las sustancias nocivas o tóxicas de la sangre) transitoria (para filtrar y detoxificar las toxinas que están circulando). Puede estar muy grave.
Si tiene una buena evolución, se establece la función renal y se rehabilite. Y si esto no funciona bien, puede morir.
Expectativas (pronóstico) o secuelas: como tuvo compromiso de conciencia, pudo quedar con problema neurológico como una paresia (puede mover la extremidad con dificultad y con poca sensibilidad). Puede quedar con problemas de coagulación por un tiempo (riesgo de sangrados), quedara con anticoagulante por 6 meses. Si sigue con falla renal, deberá quedarse con sesiones de diálisis.
Prevención: con la sospecha de cualquier picadura de insecto, de inmediato poner la zona afectada de bajo de un chorro de agua o poner hielo local, extremidad en alto y partir a urgencia. Precaución en los lugares cerrado, sacudir bien la ropa guardada, etc.
Hay que tener mucho cuidado con el ingreso a bodegas, evitar que los niños jueguen en lugares abandonados, húmedos, oscuros, conocí hace un tiempo el caso de un niño que orinó en un orificio, en una pared de un muro antiguo y oh, sorpresa, lo picó una araña. Por suerte no pasó a mayores, pero imaginen el dolor en la región.
Los especialistas que le visitan son: dermatólogo, infectólogo, nefrólogo, hematólogo.
